Здравноосигурените имат право да подадат жалба до НЗОК при неправомерно поискани суми, отказан достъп или некачествена помощ. Срокът за това е 7 дни от установяване на проблема.
Всеки здравноосигурен може да подаде писмена жалба до директора на съответната Районна здравноосигурителна каса, ако счита, че правата му са нарушени. Това важи при поискани пари без правно основание, отчетена, но неизвършена дейност, отказ на достъп до медицинска помощ или документация, както и при съмнения за некачествено лечение.
Жалбата се подава до директора на РЗОК по местонахождение на лечебното заведение или лекаря. Ако например общопрактикуващият лекар работи в Сандански, жалбата трябва да се адресира до директора на РЗОК Благоевград.
Сигналът може да се внесе на място в приемната на РЗОК или НЗОК, да се изпрати по пощата, чрез системата за сигурно електронно връчване с електронен подпис или по електронна поща. Няма пречка жалбата да се подаде и чрез управителя на НЗОК. По правилата на Националния рамков договор срокът е до 7 дни от момента, в който пациентът е разбрал за проблема.
В жалбата трябва ясно да се опише конкретният случай. Необходимо е да се посочат трите имена на подателя, данни за лекаря или лечебното заведение, адрес за кореспонденция, телефон, електронна поща, дата и подпис. Анонимни сигнали обичайно не се разглеждат, тъй като контролният орган не може да се свърже с подателя.
Пациентът следва да приложи всички налични документи – амбулаторни листове, епикризи, фактури, фискални бонове или квитанции. При финансов спор е важно изрично да се посочи, че е платена сума без основание, и да се приложат доказателства.
След постъпване на жалбата РЗОК извършва проверка при наличие на правно основание. Контрольорите могат да направят справки в информационната система на касата и да изискат документация на място в лечебното заведение. Проверката приключва в срок до два месеца, като пациентът получава писмен мотивиран отговор.
Ако се установи нарушение, касата налага предвидените санкции. При неправомерно получени суми лечебното заведение трябва да ги възстанови. Когато пациентът е ощетен, той може да предяви претенции, включително по съдебен ред. При отчетена, но неизвършена дейност се налага санкция, а дейността се отбелязва и се заличава от здравното досие след влизане в сила на наказанието.
Ако пациентът не е съгласен с решението на директора на РЗОК, той може да възрази или да сезира други компетентни институции. От НЗОК напомнят, че подаването на жалба е форма на контрол, която защитава правата на осигурените и гарантира, че публичните средства се използват за реално извършена медицинска помощ.
Разясненията са част от рубриката ‘НЗОК за теб’, в която експерти на касата отговарят на въпроси на пациенти за правата им при получаване на медицинска и дентална помощ.