Едно от най-мащабните епидемиологични проучвания върху причините за миокарден инфаркт (МИ) при пациенти под 65-годишна възраст показва, че съществуват съществени полови различия в етиологията на заболяването.
Данните са от общностно проучване в окръг Олмстед, Минесота (САЩ), което анализира 4116 тропонин-позитивни събития при 2780 пациенти за периода 2003–2018 г. Резултатите сочат, че 53% от инфарктите при жените на възраст ≤65 години са вследствие на неатеросклеротични причини, докато при мъжете в същата възрастова група този дял е едва 25%.
„Най-важното послание е необходимостта от по-високо разпознаване на неатеросклеротичните причини за остър коронарен синдром, особено при по-млади пациенти и жени,“ коментира водещият автор д-р Клеър Рейфъл (Claire E. Raphael, MBBS, PhD) от Клиниката Майо, Рочестър, Минесота.
Основни механизми и класификация
Изследователите са класифицирали инфарктите в шест категории:
- Атеротромбоза
- Спонтанна дисекация на коронарна артерия (SCAD)
- Емболия
- Вазоспазъм
- МИ с незапушени коронарни артерии с неясна причина (MINOCA-U)
- Несъответствие между нуждите и доставката на кислород (SSDM, supply-demand mismatch)
При жените до 65 години 47% от инфарктите са вследствие на атеротромбоза, а 53% – от други механизми. Най-чести са SSDM (34%), следвани от SCAD (11%), вазоспазъм (3%), емболия (2%) и MINOCA-U (3%).
За сравнение, при мъжете до 65 години атеротромбозата обяснява 75% от инфарктите.
Диагностична точност и развитието на познанието
Проучването разкрива, че 55% от случаите на SCAD първоначално са били погрешно диагностицирани – често като атеротромбоза или MINOCA. Заболеваемостта е отчетливо по-висока при жените (5.2 на 100 000 човекогодини) спрямо мъжете (0.9 на 100 000).
Най-много преоценки на диагнозата са настъпили преди 2012 г., когато липсваха ясни диагностични критерии. След публикуването на ключови изследвания през 2012 г. разпознаването на SCAD значително се подобрява.
„Разпознаването на SCAD драматично се подобри след 2012 г.,“ подчертава д-р Рейфъл.
Смъртност според причината
Анализът показва значителни разлики в петгодишната смъртност:
- SCAD – 0%
- Атеротромбоза – 8%
- Емболия – 8%
- SSDM – 33%
„Несъответствието между доставката и нуждите от кислород е по-скоро маркер за тежко системно заболяване, отколкото първично сърдечно събитие. Прогнозата се определя основно от подлежащата извънсърдечна патология,“ обяснява съавторът д-р Раджив Гулати (Rajiv Gulati, MD, PhD), също от Клиниката Майо.
Клинични наблюдения и техники
Екипът подчертава значението на внимателната ангиографска техника:
- адекватно контрастно запълване,
- дълги синематографски записи,
- детайлно изследване на дисталните съдове.
При неясни случаи са използвани повторни прегледи от втори оператор и вътресъдови образни методи – интраваскуларен ултразвук или оптична кохерентна томография.
От пациентите с неатеротромботичен инфаркт:
- 34% са изследвани с кардиоваскуларен ЯМР,
- 19% – с вътресъдова образна диагностика,
- 1% – с инвазивни провокационни тестове.
Демографски разлики и разпределение
Жените имат значително по-нисък общ риск от инфаркт в сравнение с мъжете (48 срещу 137 на 100 000 човекогодини). Това важи особено за атеротромботичните случаи (23 срещу 105 на 100 000).
При жените под 45 години най-честа причина за инфаркт е SSDM, а острите неатеротромботични механизми като цяло са толкова чести, колкото и атеротромбозата.
Д-р Ноел Байри Мерц (C. Noel Bairey Merz, MD), директор на Центъра по женско сърдечно здраве „Барбра Стрейзънд“ в Cedars-Sinai, Лос Анджелис, коментира:
„Виждаме промяна в практиката. Специализантите вече представят случаи на SCAD – вероятно не толкова често, колкото бихме искали, но има осезаем напредък.“
Контекст и ограничения
Изследването е първото общностно проучване, което определя честотата и прогнозата на различните причини за инфаркт при по-млади пациенти.
Критерият за включване е единствено повишен тропонин T над 99-тия персентил, което е позволило обхващане на максимален брой събития.
Ограничение е преобладаването на бели пациенти (78%) в кохортата, което поставя въпроса за приложимостта на резултатите към други расови и етнически групи. Авторите подчертават необходимостта от бъдещи изследвания в по-разнообразни популации.
Заключение
Проучването в окръг Олмстед очертава важна промяна в разбирането за инфарктите при по-млади жени. Докато при мъжете доминира класическата атеротромбоза, при жените значителна част от събитията се дължат на по-нетрадиционни механизми като SCAD или SSDM. Това налага по-широка клинична бдителност, съвременни диагностични подходи и персонализирани стратегии за лечение.
Както обобщава д-р Рейфъл: „Тези пациенти често нямат традиционни сърдечносъдови рискови фактори и симптомите им може да не доведат до пълна кардиологична оценка. Затова ранното разпознаване е от решаващо значение.“
Medscape Medical News, статия на Jo Shorthouse, базирана на публикация в Journal of the American College of Cardiology