НЗОК заплаща болничната помощ само ако лечебните заведения изпълнят всички задължителни изисквания по клиничните пътеки. Така касата гарантира, че пациентите получават навременно и безопасно лечение.
Качествената медицинска помощ означава навременна, ефективна, достъпна и безопасна грижа. Тя е уредена в Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор за медицинските дейности. Целта е пациентът да получи необходимото лечение в разумен срок и без риск от допълнително увреждане.
В болничната помощ лечението се организира чрез клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури. Те се разработват от научните дружества и се приемат след преговори между НЗОК и Българския лекарски съюз. При въвеждане на нови методи и технологии експертните съвети предлагат промени, които се утвърждават с анекс към рамковия договор.
Всяка клинична пътека съдържа точен алгоритъм – поредица от прегледи, изследвания и терапевтични действия. В нея са включени задължителни диагностични и лечебни процедури. Ако болницата не ги извърши, тя няма право да отчете пътеката и не получава заплащане от НЗОК.
Лекуващият лекар трябва да спази последователността на действията и да ги документира коректно в историята на заболяването. Отчитат се само реално извършени дейности. Така алгоритъмът служи като гаранция, че пациентът преминава през всички необходими етапи на диагностика и лечение.
Некачествената медицинска дейност често остава незабелязана. Това може да бъде неизвършено изследване, пропусната консултация със специалист или лекарство, което се полага по пътеката, но не е осигурено. По-сериозен проблем е вписването на дейности, които реално не са направени.
Касата открива нарушения чрез проверки на документацията и съпоставка с информационните системи на лечебните заведения. Ако например е отчетена ехокардиография, но липсват данни тя да е проведена, НЗОК приема това за нарушение. Риск за пациента съществува и когато се постави диагноза без достатъчни основания или се извършат ненужни интервенции с цел отчитане на клинична пътека.
Нарушение е и присъствието на т.нар. ‘фантомни специалисти’ – лекари, които фигурират по документи, но реално не участват в лечението, въпреки че са задължителни по алгоритъм.
Правилото е ясно: ако дадена дейност е заложена в клиничната пътека, тя трябва да бъде изпълнена. Не по избор и не при възможност, а задължително. Само така НЗОК заплаща лечението и гарантира, че пациентът получава пълния обем медицинска помощ.
Темата е част от информационната рубрика на НЗОК за здравноосигурените лица, която разяснява правата на пациентите и контролните механизми в болничната помощ.