Здравната каса уточни при какви условия пациентите получават напълно безплатни лекарства и кога се налага доплащане. Правото зависи от заболяването, включването в Позитивния лекарствен списък и нивото на реимбурсиране.
Всеки здравноосигурен има право на определени дейности, медикаменти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели. За домашно лечение НЗОК заплаща само лекарства, които фигурират в Приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък и са предписани по утвърдените терапевтични показания.
За да поеме разходите, медикаментът трябва да е предназначен за заболяване, включено в списъка по чл. 45, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване. Притежателят на разрешението за употреба трябва да е заявил писмено пред НЗОК желание продуктът да се реимбурсира и да е сключил договор с институцията.
Позитивният лекарствен списък е официален публичен регистър. Той включва разрешените за употреба лекарства с утвърдена цена, които могат да се заплащат с публични средства. В списъка са посочени терапевтичните показания, МКБ кодовете, нивото на заплащане и пределните цени. В момента в Приложение № 1 са включени около 2150 лекарствени продукта за домашно лечение.
Националният съвет по цени и реимбурсиране решава кои медикаменти да влязат в списъка и определя процента, който НЗОК покрива. Всеки месец съветът публикува актуализация на списъка.
Заболяванията, за които НЗОК заплаща изцяло или частично лечение у дома, са 226 по рубрики и 614 по МКБ код. Списъкът се утвърждава от Надзорния съвет на НЗОК и се обнародва в ‘Държавен вестник’.
В Позитивния лекарствен списък за всеки продукт е посочено нивото на реимбурсиране – 100%, 75%, 50% или 25%. Пълно покритие обичайно се прилага при тежки и хронични заболявания като захарен диабет, множествена склероза, епилепсия, психични и онкологични заболявания, както и при редки болести.
НЗОК определя размера на плащането чрез вътрешно ценово рефериране. Лекарствата със същото активно вещество и лекарствена форма се групират, а най-ниската цена в групата формира референтната стойност. При 100% реимбурсиране този продукт е безплатен. Ако пациентът избере по-скъп медикамент от същата група, той доплаща разликата.
От 1 юли 2025 г. НЗОК поема изцяло и лекарствата по лекарско предписание за домашно лечение на остри инфекциозни заболявания, включително антибиотици, при деца до 7 години. Съответните диагнози са включени в списъка по чл. 45, ал. 4 от закона.
Правилата за реимбурсиране на лекарствата се определят от Закона за здравното осигуряване и решенията на Националния съвет по цени и реимбурсиране. Позитивният лекарствен списък се актуализира всеки месец и е публично достъпен.