Здравната каса въвежда нови електронни механизми за контрол и реагира на всеки сигнал от пациент. Целта е да се ограничат злоупотребите и да се гарантира, че публичните средства се разходват по предназначение.
Задължително осигурените пациенти могат да подават жалби до директора на съответната районна здравноосигурителна каса, когато не са доволни от оказаната медицинска помощ. Законът дава право на сигнал при отчетена, но неизвършена дейност, при лошо качество на медицинската помощ, при отказ за достъп до документация или при неправомерно поискани суми.
Жалбите се подават в 7-дневен срок от установяване на нарушението. Проверката приключва до два месеца, а пациентът получава писмен отговор. При липса на достатъчно информация касата изисква допълнителни данни. Всеки сигнал за отчетена, но неизвършена дейност води до проверка на лечебното заведение, а при нужда – и на други структури.
От 1 януари 2026 г. аптеките отчитат изпълнените рецепти изцяло автоматично. НЗОК въведе електронна валидация в реално време чрез интеграция с Националната здравноинформационна система. Така касата работи директно с оригиналните електронни документи и отпада подаването на двуседмични отчети.
Още при изписването рецептата преминава през контролите на НЗОК. Ако има грешка, системата я връща за корекция. В аптеката фармацевтът също получава потвърждение в реално време, че лекарството ще бъде заплатено. Това намалява техническите грешки и спестява на пациентите връщане между кабинета и аптеката.
В болничната помощ лечебните заведения подават ежедневно детайлна информация за приложените лекарствени продукти и конкретните опаковки. Болничните информационни системи вече отговарят на изискванията на НЗОК, а касата прилага логически контроли върху всяка постъпила информация.
Чрез връзката с Българската организация за верификация на лекарствата касата проследява по пациенти от кои опаковки са приложени медикаментите. НЗОК не заплаща опаковки, които не са отписани в системата, и не допуска повторно използване на вече отчетени количества.
Най-честите нарушения в първичната извънболнична помощ включват отказ за преглед или за издаване на направление, неспазване на работно време и проблеми с медицинската документация. В специализираната помощ се установяват неправомерно поискани плащания и откази за преглед. При доказани нарушения касата налага санкции по реда на рамковите договори.
Материалът е част от рубриката ‘НЗОК за теб’, в която експерти на касата разясняват правата на пациентите и механизмите за контрол върху разходването на публичните средства.